Выдача выписки из амбулаторной карты Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) либо инициалы гражданина Дата рождения Почтовый адрес (адрес места жительства (места пребывания): Адрес прописки: Мобильный номер телефона Цель выдачи выписки Δ